Ламал инструкция, показания, состав, побочные эффекты, цены в аптеках

Состав:

действующее вещество: lamotrigine;

1 таблетка содержит ламотриджина 25 мг или 50 мг, или 100 мг, или 200 мг;

вспомогательные вещества: гидроксипропилцеллюлоза низкозамещенная, кальция карбонат, натрия крахмалгликолят (тип А), кремния диоксид коллоидный безводный, алюминия-магния силикат, магния стеарат, сахарин натрия, повидон, целлюлоза микрокристаллическая, ароматизатор черносмородиновый 501017 АР0551 (мальтодекстрин, ароматические добавки, глицерол триацетат (Е 1518), триетилцитрат (Е 1505), карамель сульфата аммиака (Е 150D).

Лекарственная форма.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки 25 мг: белого цвета круглые двояковыпуклые таблетки;

таблетки 50 мг, 100 мг и 200 мг: белого цвета круглые двояковыпуклые таблетки с риской с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа.

Противоэпилептические средства. Прочие противоэпилептические средства. Код АТX N03A X09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Ламотриджин – противосудорожное средство, механизм действия которого связан с блокированием потенциалзависимых натриевых каналов пресинаптической мембраны. Это приводит к уменьшению выделения в синаптическую щель медиаторов, в первую очередь, глутамата – аминокислоты, которая играет важную роль при возникновении эпилептического приступа.

Фармакокинетика.

После приема внутрь препарат быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-3 часа. Время достижения максимальных концентраций препарата в плазме незначительно удлиняется после приема пищи, но степень абсорбции при этом не изменяется.

Ламотриджин метаболизируется в печени путем глюкуронирования. Период полувыведения значительно зависит от сопутствующих медикаментов. Менее 10 % ламотриджина выделяется с мочой, не усвоившись организмом. Почти 2 % выделяется с фекалиями. Период полувыведения ламотриджина в среднем составляет 24-35 часов.

Проникает в грудное молоко в концентрациях, которые составляют 40-60 % от таковой в плазме крови.

Клинические характеристики.

Показания.

Эпилепсия:

– взрослые и подростки с 12 лет: монотерапия и дополнительная терапия эпилепсии, в частности парциальных и генерализованных приступов, включая тонико-клонические приступы, а также приступы, связанные с синдромом Леннокса-Гасто;

– дети с 2 до 12 лет: дополнительная терапия эпилепсии, в частности парциальных и генерализованных приступов, включая тонико-клонические приступы, а также приступы, связанные с синдромом Леннокса-Гасто.

После достижения контроля приступов прием вспомогательных препаратов можно прекратить и продолжить монотерапию ламотриджином. 

Монотерапия типичных малых эпилептических приступов.

Биполярные расстройства у взрослых.

Для предотвращения случаев эмоциональных нарушений, преимущественно для предотвращения депрессивных эпизодов у больных биполярными расстройствами.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к ламотриджину или к какому-либо из вспомогательных веществ.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Установлено, что уридиндифосфоглюкуронилтрансфераза – фермент, отвечающий за метаболизм ламотриджина. Нет доказательств того, что применение ламотриджина может обусловить клинически значимую индукцию или угнетение микросомальных ферментов печени, принимающих участие в метаболизме препарата и также маловероятно взаимодействие между ламотриджином и препаратами, метаболизирующимися ферментами цитохрома Р450. Ламотриджин может индуцировать собственный метаболизм, но эффект этот умеренный и не имеет значительных клинических последствий (таблица 1).

Таблица 1.

Влияние других препаратов на глюкуронизацию ламотриджина

Лекарственные средства, значительно угнетающие глюкуронизацию ламотриджина	Лекарственные средства, значительно индуцирующие глюкуронизацию ламотриджина	Лекарственные средства, не угнетающие и не индуцирующие глюкуронизацию ламотриджина
Вальпроат	Карбамазепин Фенитоин Примидон Фенобарбитал Рифампицин Лопинавир/ритонавир Атазанавир/ритонавир* Комбинация "этинилэстрадиол/левоноргестрел"**	Литий Бупропион Оланзапин Окскарбазепин Фелбамат Габапентин Леветирацетам Прегабалин Топирамат Зонисамид Арипипразол

* см. раздел «Способ применения и дозы»

** Другие пероральные контрацептивы и препараты гормонозаместительной терапии не изучались, но они могут влиять аналогично на фармакокинетические свойства ламотриджина.

Взаимодействие с противоэпилептическими препаратами.

Вальпроат, тормозящий глюкуронизацию ламотриджина, снижает метаболизм ламотриджина и увеличивает средний период полувыведения примерно в 2 раза.

Некоторые противоэпилептические препараты (такие как фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон), индуцирующие печеночные ферменты, угнетают метаболизм глюкуронизации ламотриджина и ускоряют метаболизм ламотриджина.

Имеются сообщения о возникновении побочных явлений со стороны центральной нервной системы, которые включали головокружение, атаксию, диплопию, нечеткость зрения и тошноту у пациентов, принимающих карбамазепин одновременно с ламотриджином. Указанные явления обычно проходят после снижения дозы карбамазепина.

Подобный эффект был выявлен при исследовании ламотриджина и окскарбазепина у здоровых добровольцев, но снижение дозы не изучали.

В исследовании на здоровых взрослых добровольцах, которые принимали дозы 200 мг ламотриджина и 1200 мг окскарбазепина, было выявлено, что окскарбазепин не изменял метаболизм ламотриджина, а ламотриджин, в свою очередь, не менял метаболизм окскарбазепина.

В исследовании на здоровых добровольцах установлено, что одновременное применение фелбамата в дозе 1200 мг 2 раза в сутки и ламотриджина в дозе 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней не имеет клинически значимого влияния на фармакокинетику последнего.
Согласно данным ретроспективного анализа плазменных уровней крови у пациентов, применявших ламотриджин с/без габапентина, выявлено, что габапентин не изменяет уровень клиренса ламотриджина.
Потенциальное медикаментозное взаимодействие между леветирацетамом и ламотриджином было изучено путем оценки уровня концентраций обоих препаратов в сыворотке крови во время плацебо-контролируемых клинических исследований. Согласно этим данным, вещества не изменяют фармакокинетику друг друга.

Стойкая концентрация ламотриджина в плазме крови не изменяется при одновременном применении с прегабалином (200 мг 3 раза в сутки). Фармакокинетического взаимодействия между ламотриджином и прегабалином нет.
Топирамат не влияет на концентрацию ламотриджина в плазме крови. Применение ламотриджина на 15 % повышает концентрацию топирамата в плазме крови.
По данным исследования, применение зонисамида (200–400 мг/сутки) одновременно с ламотриджином (150-500 мг/сутки) на протяжении 35 дней для лечения эпилепсии не имеет существенного влияния на фармакокинетику ламотриджина.
Хотя описаны случаи изменения концентрации других противосудорожных препаратов в плазме крови, контрольные исследования показали, что ламотриджин не влияет на концентрацию в плазме крови сопутствующих противоэпилептических препаратов. Результаты исследований in vitro показали, что ламотриджин не вытесняет другие противосудорожные препараты из связей с белками.

Взаимодействие с другими психотропными средствами.

При одновременном применении 100 мг/сутки ламотриджина и 2 г глюконата лития 2 раза/сутки в течение 6 дней 20 пациентам фармакокинетика лития не изменялась. Применение многоразовых пероральных доз бупропиона не имело статистически значимого влияния на фармакокинетику ламотриджина при исследовании 12 пациентов, только привело к слабому повышению уровня глюкуронида ламотриджина.

По данным исследований здоровых взрослых добровольцев, 15 мг оланзапина снижали AUC и максимальную концентрацию ламотриджина в среднем на 24 % и 20 % соответственно. Такой выраженный эффект в клинической практике отмечают редко. Доза в 200 мг ламотриджина не влияет на фармакокинетику оланзапина.

Многоразовое применение ламотриджина перорально по 400 мг/сутки не вызвало клинически значимого влияния на фармакокинетику рисперидона при приеме разовой дозы 2 мг при проведении исследований с участием 14 взрослых здоровых добровольцев. При совместном применении 2 мг рисперидона и ламотриджина у 12 из 14 добровольцев отмечали возникновение сонливости в сравнении с 1 из 20 добровольцев при применении лишь рисперидона. Не выявлено ни одного случая сонливости при применении только ламотриджина.

В клиническом исследовании с привлечением 18 взрослых пациентов с биполярным расстройством, принимавших ламотриджин (100-400 мг/ сутки), дозы арипипразола были повышены с 10 до                 30 мг/сутки на протяжении 7 суток и назначали еще на протяжении 7 суток. Всего выявлено примерно 10 % уменьшения С_max и AUC ламотриджина. Не ожидается, что такие изменения будут иметь клинические последствия.

Эксперименты in vitro показали, что на формирование первичного метаболита ламотриджина          2-N-глюкуронида минимально влияют амитриптилин, бупропион, хлоназепам, флуоксетин, галоперидол или лоразепам. По данным изучения метаболизма буфуралола в микросомах печени человека можно определить, что ламотриджин не снижает клиренс препаратов, метаболизирующихся главным образом с помощью CYP 2D6. Результаты экспериментов in vitro дают возможность утверждать, что клозапин, фенелзин, рисперидон, серталин и тразодон не влияют на клиренс ламотриджина.

Взаимодействие с гормональными контрацептивами.

Влияние гормональных контрацептивов на фармакокинетику ламотриджина.
В исследованиях с участием 16 женщин-добровольцев, которые принимали ламотриджин с комбинацией этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг было отмечено увеличение выведения ламотриджина приблизительно в 2 раза, что, в свою очередь, вызвало уменьшение площади под кривой «концентрация-время» и C_max ламотриджина в среднем на 52 % и 39 % соответственно. Концентация ламотриджина в сыворотке крови постепенно возрастала в течение недельного перерыва, достигая концентрации ближе к концу недельного перерыва

в среднем приблизительно в 2 раза выше, чем при совместном применении препаратов.

Влияние ламотриджина на фармакокинетику гормональных контрацептивов.
По данным исследований с участием 16 женщин-добровольцев постоянная доза ламотриджина    300 мг не влияла на фармакокинетику этинилэстрадиола, который входит в состав комбинированного перорального контрацептива. Отмечалось постоянное незначительное повышение выведения левоноргестрела, что, в свою очередь, предопределяло уменьшение площади под кривой «концентрация-время» и C_max левоноргестрела в среднем на 19 % и 12 % соответственно.

Измерение уровня фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и эстрадиола на протяжении исследования показало угнетение гормональной активности яичников у некоторых женщин, хотя результаты измерения уровня прогестерона в сыворотке крови показали отсутствие любых гормональных симптомов овуляции у всех 16 женщин.

Влияние изменения уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови и незначительное увеличения выведения левоноргестрела на активность овуляции яичников неизвестно (см. раздел «Особенности применения»). Влияние ламотриджина в суточной дозе свыше 300 мг не исследовалось. Исследования других гормональных контрацептивов также не проводились.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
В исследованиях с участием 10 мужчин-добровольцев, принимавших ламотриджин одновременно с рифампицином, повышался уровень выведения и уменьшался период полувыведения ламотриджина вследствие индукции печеночных ферментов, ответственных за глюкуронизацию. У пациентов, принимающих одновременно терапию рифампицином, необходимо применять схему лечения, рекомендованную для терапии ламотриджином и соответствующими индукторами глюкуронизации.
По данным исследований с участием здоровых добровольцев, лопинавир/ритонавир приблизительно в 2 раза снижает концентрацию ламотриджина в плазме крови путем индукции глюкуронизации. Для лечения пациентов, которые уже принимают лопинавир/ритонавир, необходимо соблюдать режим лечения, рекомендованный при применении ламотриджина и индукторов глюкуронизации.

По данным исследований на здоровых добровольцах применение атазанавира/ритонавира

(300 мг/100 мг) уменьшало AUC и C_max ламотриджина в плазме крови (в дозе 100 мг) примерно на 32 % и 6 % соответственно.

По данным изучения in vitro влияния ламотриджина на органические катионные транспортеры 2 (ОКТ 2) продемонстрировано, что ламотриджин, но не N(2)-глюкуронид метаболит, является ингибитором ОКТ 2 в потенциально клинически значимых концентрациях. Эти данные демонстрируют, что ламотриджин является более мощным ингибитором ОКТ 2, чем циметидин, с IC₅₀ показателями 53,8 и 186 µМ соответственно (см. раздел «Особенности применения»).

Взаимодействие с привлечением лабораторных тестов.

Сообщалось о взаимодействии ламотриджина с тестами, применяемыми для быстрого определения некоторых лекарственных средств в моче, результатом чего могут стать ложноположительные показатели, особенно при определении фенциклидина. Для подтверждения положительных результатов необходимо применить альтернативный более специфический химический метод.

Особенности применения.

Специальные предостережения.

Кожная сыпь.

В течение первых 8 недель от начала лечения ламотриджином может возникать побочное действие со стороны кожи в виде высыпаний. В большинстве случаев высыпания умеренные и проходят без лечения, однако сообщалось о возникновении тяжелых кожных реакций, которые нуждались в госпитализации и прекращении лечения препаратом. К ним относятся случаи высыпаний, потенциально угрожающие жизни, такие как синдром Стивенса -Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

У взрослых, принимавших участие в исследованиях с применением современных рекомендаций по дозированию ламотриджина, частота возникновения тяжелых кожных высыпаний составляет около 1 на 500 случаев пациентов с эпилепсией. Приблизительно в половине этих случаев диагностировали синдром Стивенса -Джонсона (1 на 1000 случаев).

Частота тяжелых кожных высыпаний у пациентов с биполярными расстройствами составляет 1 на 1000.
У детей риск возникновения тяжелых кожных высыпаний выше, чем у взрослых.

По данным исследований, частота случаев высыпаний, которые приводили к госпитализации, у детей варьирует от 1 на 300 до 1 на 100 больных.

У детей первые признаки кожных высыпаний могут быть ошибочно восприняты за инфекцию, поэтому врачам следует уделить внимание возможности развития побочной реакции на препарат у детей, у которых возникли сыпь и лихорадка в течение первых 8 недель терапии.

Общий риск возникновения кожной сыпи, видимо, связан с применением ламотриджина в высоких начальных дозах и превышением рекомендованной схемы повышения доз при терапии ламотриджином, а также сопутствующим применением вальпроата.

С осторожностью следует применять ламотриджин для лечения больных с аллергией или сыпью при применении других противоэпилептических препаратов в анамнезе, поскольку частота появления умеренной сыпи после лечения ламотриджином у этой группы пациентов в 3 раза выше, чем в группе без такого анамнеза.

При появлении высыпаний на коже следует немедленно осмотреть пациента (как взрослого, так и ребенка) и прекратить прием препарата, если нет доказательств, что кожные высыпания не связаны с приемом препарата. Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, если оно было прекращено в связи с появлением сыпи вследствие предшествующего лечения ламотриджином. В таком случае, решая вопрос о повторном назначении препарата, необходимо оценить ожидаемую пользу лечения и возможный риск.

Также сообщалось, что кожные высыпания являются частью синдрома гиперчувствительности, который сопровождается разными системными симптомами, которые включают лихорадку, лимфоденопатию, отек лица, изменения показателей крови и нарушения функции печени, асептический менингит (см. раздел «Побочные реакции»). Синдром может иметь разные степени тяжести и изредка может приводить к диссеминованному внутрисосудистому свертыванию крови и полиорганной недостаточности. Важно отметить, что ранние признаки гиперчувствительности (например, лихорадка и лимфаденопатия) могут возникать даже при отсутствии кожных высыпаний. При наличии таких симптомов пациента следует немедленно осмотреть и, при отсутствии других причин, прекратить прием препарата.

В большинстве случаев после отмены препарата асептический менингит имеет обратимое развитие, но в некоторых случаях может возвращаться при повторном назначении ламотриджина. Повторное назначение ламотриджина вызывает быстрое возвращение симптомов, часто имеющих более тяжелый характер. Пациентам, которым ламотриджин был отменен в связи с появлением асептического менингита при предыдущем его назначении, назначать препарат повторно нельзя.
Из-за наличия возможных перекрестных реакций при приеме ламотриджина, необходимо проявлять особую осторожность пациентам с известной повышенной чувствительностью к карбамазепину и фенитоину.

Суицидальный риск.

У больных эпилепсией могут возникать симптомы депрессии и/или биполярных расстройств и существуют доказательства того, что у больных эпилепсией и биполярными расстройствами повышен суицидальный риск.

От 25 % до 50 % пациентов с биполярными расстройствами отмечают по меньшей мере одну суицидальную попытку и ухудшение симптомов депрессии и/или появление суицидальных намерений и поведения (суицидальность), независимо от того, применяли они препараты для лечения биполярного расстройства, в частности Ламал^®, или нет.

При лечении пациентов с различными показаниями, включая эпилепсию, противоэпилептическими препаратами сообщалось о суицидальных намерениях и поведении. По данным метаанализа рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований с применением противоэпилептических препаратов, включая ламотриджин, продемонстрировано незначительное повышение риска суицидальных намерений и поведения. Механизм повышения этого риска неизвестен, но имеющиеся данные не исключают возможность повышения данного риска из-за применения ламотриджина. Поэтому пациентов следует тщательно контролировать с целью выявления у них признаков суицидальных намерений и поведения. При появлении таких признаков следует обратиться за медицинской помощью.

Клиническое ухудшение при биполярных расстройствах.

Пациентов, которые лечатся ламотриджином  по поводу биполярного расстройства, необходимо внимательно наблюдать при клиническом ухудшении (что включает появление новых симптомов) и при суицидальности, особенно в начале курса лечения или во время изменения дозы. У некоторых пациентов с суицидальным поведением или намерениями в анамнезе, у больных молодого возраста и пациентов, демонстрировавших в значительной степени суицидальные намерения до начала лечения, может быть повышен риск появления суицидальных мыслей или суицидальных попыток, требующий внимательного наблюдения во время лечения.
Пациентов (а также лиц, ухаживающих за пациентами) следует предупреждать о необходимости наблюдения за любым ухудшением их состояния (включая появление новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или склонности к самоповреждению для того, чтобы немедленно обратиться за медицинской помощью при возникновении этих симптомов.
При этом следует оценить ситуацию и внести соответствующие изменения в терапевтический режим, включающий возможное прекращение лечения у пациентов с клиническим ухудшением (включая появление новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно и не являются частью уже существующих симптомов.

Гормональные контрацептивы.

Влияние гормональных контрацептивов на эффективность ламотриджина.

По данным исследований, комбинация этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг повышает выведение ламотриджина приблизительно в 2 раза, что, в свою очередь, снижает уровень ламотриджина. Для получения максимального терапевтического эффекта в большинстве случаев необходимо повышение (путем титрования) поддерживающей дозы ламотриджина (в 2 раза). У женщин, не принимающих препараты-индукторы глюкуронизации ламотриджина и принимающих гормональные контрацептивы (с недельными перерывами между курсами), могут отмечать постепенное временное повышение уровня ламотриджина во время недельного перерыва. Это повышение будет большим, если дозу ламотриджина повысить за день до или в течение недельного перерыва. Поэтому женщины, начинающие или заканчивающие прием пероральных контрацептивов, должны постоянно находиться под наблюдением врача в большинстве случаев им нужна будет коррекция дозы ламотриджина.

Другие пероральные контрацептивы и гормонозамещающие препараты не изучены, но они могут аналогично влиять на фармакокинетические свойства ламотриджина.

Влияние ламотриджина на эффективность гормональных контрацептивов.

В результате клинического исследования относительно изучения взаимодействия, в котором принимали участие 16 здоровых добровольцев, было обнаружено незначительное увеличение выведения левоноргестрела и изменения уровня фоликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови в случае, когда ламотриджин применяли вместе с гормональными контрацептивами (комбинация этинилестрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг). Влияние этих изменений на овуляцию яичников неизвестно. Не исключено, что у некоторых пациентов, которые одновременно принимают ламотриджин и гормональные контрацептивы, эти изменения приводят к снижению эффективности последних. Поэтому пациентам следует своевременно сообщать об изменениях в менструальном цикле, например, о появлении внезапного кровотечения.

Влияние ламотриджина на субстраты органических катионных транспортеров 2 (ОКТ 2).

Ламотриджин является ингибитором почечной канальцевой секреции через белки органических катионных транспортеров. Это может вызвать повышение плазменного уровня некоторых препаратов, экскретирующихся главным образом вышеприведенным путем. Поэтому применение ламотриджина с субстратами ОКТ 2, имеющими узкий терапевтический индекс, например, с дофетилидом, не рекомендуется.

Дигидрофолатредуктаза.

Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы, поэтому при длительном применении возможно его влияние на метаболизм фолатов. Однако при длительном применении ламотриджина не отмечено каких-либо существенных изменений количества гемоглобина, среднего объема эритроцитов, концентрации фолатов в сыворотке крови и эритроцитах в течение          1 года и концентрации фолатов в эритроцитах в течение 5 лет.

Почечная недостаточность.

В исследованиях одноразовой дозы у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности концентрация ламотриджина в плазме крови существенно не изменялась. Однако возможна аккумуляция глюкуронидного метаболита. Поэтому при лечении пациентов с поражениями почек необходимо соблюдать осторожность.

Пациенты с нарушениями функции печени.

При лечении препаратом Ламал^® пациентам с нарушениями функции печени необходимо соблюдать осторожность.

Пациенты, принимающие другие препараты, содержащие ламотриджин.

Ламотриджин не назначают пациентам, которые уже получают лечение каким-либо другим препаратом, который содержит ламотриджин.

Развитие детей.

Данных относительно влияния ламотриджина на рост, половое созревание, формирование когнитивних, эмоциональных и поведенческих функций нет.

Эпилепсия.

Внезапная отмена ламотриджина, как и других противоэпилептических средств, может спровоцировать повышение частоты приступов. За исключением тех случаев, когда состояние пациента требует срочной отмены препарата как, например, при появлении кожной сыпи, дозу ламотриджина следует снижать постепенно, на протяжении не менее 2 недель.
По данным литературы, тяжелые эпилептические приступы могут быть причиной развития рабдомиолиза, полиорганной недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, иногда с летальным исходом. Аналогичные случаи возможны и на фоне лечения ламотриджином.

Может наблюдаться существенное клиническое ухудшение в частоте приступов вместо улучшения состояния. У больных, которые имеют более чем 1 тип приступов, улучшение контроля за одним типом приступов следует внимательно соотнести в сравнении с ухудшением контроля за другим типом приступов. Лечение ламотриджином может обострять миоклонические приступы.

Есть данные, что ответ на лечение комбинацией с индукторами ферментов слабее, чем на лечение комбинацией не индуцирующими ферментами противоэпилептических средств. Причина этого неизвестна.

При лечении детей с типичными малыми эпилептическими приступами эффект достигается не у всех пациентов.

Биполярные нарушения.
Дети и подростки.

Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском суицидальных попыток и изменения поведения у детей и подростков со значительными депрессивными и другими психическими расстройствами.
Фертильность.
Применение ламотриджина в репродуктивных исследованиях на животных не нарушало фертильность. Данных о влиянии ламотриджина на фертильность у людей нет.

Тератогенность.

Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы. Теоретически существует риск врожденных пороков плода, если женщине в период беременности проводят лечение ингибиторами фолатов. Однако репродуктивные токсикологические исследования ламотриджина на животных в дозах, превышающих терапевтические для человека, тератогенного эффекта не выявили.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Риск, связанный с применением противоэпилептических препаратов в целом.

Женщинам репродуктивного возраста следует обратиться за советом к врачу. Во время планирования беременности необходимость лечения противоэпилептическими средствами следует пересмотреть. Женщинам, больным эпилепсией, которые уже лечатся, следует избегать внезапного прекращения противоэпилептической терапии, поскольку это может привести к обострению приступов и иметь тяжелые последствия как для женщины, так и для ребенка.

Риск возникновения врожденных аномалий у детей матери, которых лечились противоэпилептическими лекарственными средствами, более высокий в сравнении с таким в общей популяции приблизительно на 3 %. Наиболее распространенными дефектами, о которых сообщалось, были расщелина губы (заячья губа), нарушения развития сердечно-сосудистой системы и дефекты  нервной трубки. Риск возникновения врожденных пороков более высок при комбинированной противоэпилептической терапии в сравнении с монотерапией, поэтому когда это возможно, следует применять монотерапию.

Риск, связанный с применением ламотриджина.

Период беременности.

Получены постмаркетинговые данные исследований, в которых принимали участие более 8400 женщин, получавших монотерапию ламотриджином в I триместр беременности. Вообще по этим данным не приведены свидетельства значимого повышения риска возникновения большинства врожденных пороков развития, однако по данным ограниченного количества реестров сообщалось о повышении риска возникновения такого врожденного порока как изолированное расщепление верхнего неба. По данным контрольного исследования случаев заболевания, не продемонстрировано повышения риска развития изолированного расщепления верхнего неба по сравнению с другими пороками после применения ламотриджина.

В случае необходимости терапии ламотриджином в период беременности следует применять самые низкие возможные терапевтические дозы.

Данных об использовании ламотриджина при комбинированной терапии недостаточно, чтобы сделать выводы о наличии влияния ламотриджина на риск возникновения пороков развития, ассоциированных с другими препаратами.

Ламотриджин назначается в период беременности только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Ламотриджин оказывает слабое ингибиторное влияние на дигидрофолатредуктазу и поэтому теоретически может повысить риск нарушения развития эмбриона путем снижения уровня фолиевой кислоты. Поэтому следует взвесить необходимость приема фолиевой кислоты во время планирования и в ранние сроки беременности.

Физиологические изменения в период беременности могут влиять на уровень ламотриджина и/или его терапевтический эффект. Были случаи снижения уровня ламотриджина во время беременности, что потенциально увеличивало риск потери контроля приступов. Поэтому беременным, которые применяют ламотриджин, следует постоянно находиться под наблюдением врача.

После рождения ребенка уровень ламотриджина может быстро увеличиться с потенциальным риском возникновения дозозависимых побочных реакций. Поэтому уровень ламотриджина в сыворотке крови следует проверять перед, в период беременности и после родов. В случае необходимости дозу ламотриджина следует модифицировать для поддержки концентрации ламотриджина в сыворотке крови на том уровне, который был до наступления беременности, или адаптировать в соответствии с клиническим состоянием. Дополнительно следует контролировать дозозависимые побочные реакции после рождения ребенка.

Период кормления грудью.

Сообщалось, что ламотриджин проникает в грудное молоко в вариабельних концентрациях, в результате чего у младенцев проявляется в концентрациях, составляющих 50 % препарата в плазме крови матери. Поэтому у некоторых грудных детей, которые находились на грудном вскармливании, уровень ламотриджина в сыворотке крови может достигать уровней, при которых возможно проявление фармакологических эффектов.  Поэтому пользу от кормления грудью необходимо сравнивать с возможным риском возникновения побочного действия у ребенка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

По данным двух исследований на добровольцах было обнаружено, что эффект ламотриджина, связанный с координацией зрения, движения глаз, управление телом и субъективный седативный эффект не отличается от такового у плацебо. При приеме ламотриджина сообщалось о случаях головокружения и диплопии, поэтому пациентам следует сначала оценить собственную реакцию на лечение ламотриджином перед тем, как управлять автомобилем или другими механизмами. Поскольку существует индивидуальная реакция на противоэпилептические лекарственные средства, пациенту следует проконсультироваться с врачом относительно особенностей управления автомобилем в этих случаях.

Способ применения и дозы.

Ламал^® таблетки глотать целыми, не разжевывая и не разламывая.

Если доза ламотриджина (например, у детей или пациентов с нарушением функции печени) не соответствует дозе целой таблетки, то необходимо назначить наименьшую дозу, которая соответствует целой таблетке.

Эпилепсия.

При монотерапии.

Взрослые и дети в возрасте с 12 лет (см. табл. 1).

Начальная доза препарата Ламал^® составляет 25 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 недель, затем принимать в дозе 50 мг/сутки на протяжении следующих 2 недель, в дальнейшем дозу повышать на 50-100 мг каждые 1-2 недель до достижения оптимального эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100-200 мг/сутки в 1-2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться повышение дозы до 500 мг в сутки.

Дети с 2 до 12 лет (см. табл. 2).

Начальная доза препарата Ламал^® для лечения типичных малых эпилептических приступов составляет 0,3 мг/кг массы тела/сутки в 1 или 2 приема в сутки в течение 2 недель, затем принимать 0,6 мг/кг массы тела/сутки в 1 или 2 приема в сутки в течение последующих 2 недель. В дальнейшем дозу повышать на 0,6 мг/кг каждые 1-2 недели до достижения оптимального эффекта. Обычная поддерживающая доза равна 1-10 мг/кг/сутки в 1 или 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться более высокая доза.

В связи с риском развития сыпи не следует превышать начальную дозу и ускорять темп ее повышения.

При комбинированной терапии.

Взрослые и дети с 12 лет (см. табл. 1).

Для пациентов, принимающих вальпроат (в том числе в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами), начальная доза препарата Ламал^® составляет 25 мг через день на протяжении 2 недель и 25 мг ежедневно на протяжении следующих 2 недель.

После этого дозу повышать (максимально на 25-50 мг/сутки) каждые 1-2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100-200 мг в сутки в 1-2 приема.

Пациентам, принимающим другие противоэпилептические препараты или другие препараты, индукторы глюкуронизации ламотриджина в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия), начальная доза препарата Ламал^® составляет 50 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 недель, затем – по 100 мг/сутки за 2 приема на протяжении 2 недель. Потом дозу необходимо повышать (максимально на 100 мг) каждые          1-2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 200-400 мг в сутки в 2 приема. У некоторых пациентов может понадобиться повышение дозы до 700 мг в сутки.

Для пациентов, принимающих другие препараты, существенно не индуцирующие или ингибирующие глюкуронизацию ламотриджина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), начальная доза препарата Ламал^® составляет 25 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, в дальнейшем – 50 мг 1 раз в сутки в течение последующих 2 недель. После этого дозу нужно повышать (максимально на 50-100 мг/сутки) каждые 1-2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100-200 мг/сутки за 1 или 2 приема.

Таблица 1

Рекомендованная схема лечения эпилепсии для взрослых и детей с 12 лет

Режим лечения	1-я и 2-я неделя	3-я и 4-я неделя	Поддерживающая доза
Монотерапия	25 мг/ сутки (1 прием)	50 мг/ сутки (1 прием)	100-200 мг/сутки (в 1-2 приема) достигается постепенным повышением дозы до 50-100 мг каждые 1-2 недели
Комбинированная терапия с вальпроатом натрия, несмотря на другие сопутствующие препараты	12,5 мг/ сутки прием по 25 мг через день	25 мг/ сутки (1 прием)	100-200 мг/сутки (в 1-2 приема) достигается постепенным повышением дозы на 25-50 мг каждые 1-2 недели
Комбинированная терапия без вальпроата натрия	Эту схему лечения следует применять с: - фенитоином, - карбамазепином, - фенобарбиталом, - примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	50 мг/ сутки (1 прием)	100 мг/ сутки (2 приема)	200-400 мг/сутки (в 2 приема) достигается постепенным повышением дозы на 100 мг каждые 1-2 недели.
Эту схему лечения следует применять в отношении других препаратов, существенно не индуцирующих/ингибирующих глюкуронизацию ламотриджина	25 мг/ сутки (1 прием)	50 мг/ сутки (1 прием)	100-200 мг/сутки (в 1-2 приема) достигается постепенным повышением дозы до 50-100 мг каждые 1-2 недели

Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты, взаимодействие которых с ламотриджином неизвестно, рекомендуется применять такую же схему лечения, как и при приеме ламотриджина с вальпроатом.

В связи с риском возникновения сыпи начальную дозу и темпы дальнейшего ее повышения нельзя превышать.

Дети с 2 до 12 лет (см. табл. 2).

Для детей, получающих вальпроат натрия в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них, начальная доза препарата Ламал^® составляет 0,15 мг/кг массы тела в сутки за 1 прием на протяжении 2 недель, затем – 0,3 мг/кг в сутки за 1 прием на протяжении 2 недель. Далее дозу повышать (максимально на 0,3 мг/кг массы тела) каждые 1-2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Поддерживающая доза составляет            1-5 мг/кг в 1-2 приема (максимальная – 200 мг/сутки).

Для детей, получающих противоэпилептические препараты или другие препараты, индукторы глюкуронизации ламотриджина в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия) начальная доза препарата Ламал^® составляет 0,6 мг/кг массы тела в сутки за 2 приема на протяжении 2 недель, затем – 1,2 мг/кг массы тела в сутки на протяжении 2 недель. Далее дозу следует повышать (максимально на 1,2 мг/кг массы тела) каждые 1-2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Средняя поддерживающая доза составляет 5-15 мг/кг массы тела в сутки за 2 приема (максимально

400 мг/сутки).

Для детей, принимающих другие препараты, существенно не влияющие на индукцию или ингибирование глюкуронизации ламотриджина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), начальная доза препарата Ламал^® составляет 0,3 мг/кг массы тела в сутки за 1 - 2 приема на протяжении 2 недель, в дальнейшем – 0,6 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема на протяжении следующих 2 недель. После этого дозу необходимо повышать (максимально на 0,6 мг/кг) каждые 1-2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 1-10 мг/кг в сутки за           1-2 приема. Максимальная доза – 200 мг/сутки.

Для правильного расчета поддерживающей дозы нужно контролировать массу тела ребенка.

Таблица 2.

Рекомендованная схема лечения эпилепсии для детей с 2 до 12 лет (общая суточная доза в мг/кг массы тела в сутки).

Режим лечения	1-я и 2-я неделя	3-я и 4-я неделя	Поддерживающая доза
Монотерапия типичных малых эпилептических припадков	0,3 мг/кг (1-2 приема)	0,6 мг/кг (1-2 приема)	1-10 мг/кг (за 1-2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 0,6 мг/кг каждые 1-2 недели, максимум –          200 мг/сутки
Комбинированная терапия с вальпроатом натрия, несмотря на другие сопутствующие препараты	0,15 мг/кг* (1 прием)	0,3 мг/кг (1 прием)	1-5 мг/кг (за 1-2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 0,3 мг/кг каждые 1-2 недели, максимум –           200 мг/сутки
Комбинированная терапия без вальпроата натрия	Эту схему лечения следует применять с: - фенитоином, - карбамазепином, - фенобарбиталом, - примидоном или другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	0,6 мг/кг (2 приема)	1,2 мг/кг (2 приема)	5-15 мг/кг (за 2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 1,2 мг/кг каждые 1-2 недели, максимум –                400 мг/сутки
Эту схему лечения следует применять в отношении других препаратов, существенно не индуцирующих/ингибирующих глюкуронизацию ламотриджина	0,3 мг/кг (1-2 приема)	0,6 мг/кг (1-2 приема)	1-10 мг/кг (за 1-2 приема) достигается постепенным повышением дозы по 0,6 мг/кг каждые 1-2 недели, максимум – 200 мг/сутки

* При необходимости приема рассчитанной дозы от 1 до 2 мг разрешается прием 2 мг препарата Ламал^® через день в течение первых двух недель. Если подсчитанная доза менее 1 мг, принимать Ламал^® не рекомендуется.

Детям, принимающим противоэпилептические препараты, взаимодействие которых с ламотриджином неизвестно, рекомендуется применять такую же схему лечения, как для пациентов, принимающих ламотриджин с вальпроатом.

Из-за риска развития сыпи начальную дозу и темпы дальнейшего ее повышения не следует превышать.
Следует иметь в виду, что в случае отсутствия таблеток препарата Ламал^® в дозе 2 мг правильно начать лечение детям с массой тела менее 17 кг невозможно.

Дети до 2 лет.

Достаточная информация относительно применения Ламала^® для лечения детей до 2 лет отсутствует, поэтому применение препарата не рекомендуется в данной возрастной группе.

Общие рекомендации при лечении эпилепсии.

При прекращении применения сопутствующих противоэпилептических препаратов для достижения монотерапии ламотриджином или при дополнительном назначении других противоэпилептических препаратов при лечении ламотриджином следует оценить возможное влияние на фармакокинетику ламотриджина.

Биполярные расстройства

Взрослые.

В связи с риском возникновения сыпи не следует превышать начальную дозу и темпы дальнейшего повышения дозы.

Ламал^® рекомендуется применять пациентам с биполярными расстройствами с повышенным риском депрессивных эпизодов в будущем.

Следует придерживаться приведенного ниже переходного режима применения. Этот режим включает повышение дозы ламотриджина до достижения поддерживающей дозы на протяжении 6 недель (см. табл. 3), после чего применение других психотропных и/или противоэпилептических препаратов можно отменить с учетом клинической целесообразности (см. табл. 4).

Следует рассмотреть необходимость дополнительной терапии с целью предупреждения маниакальных эпизодов, так как эффективность применения препарата при маниакальном синдроме точно не установлена.

Таблица 3.

Рекомендованная схема повышения дозы ламотриджина для достижения поддерживающей суточной дозы при лечении взрослых с биполярными нарушениями

Режим лечения	1–2-я неделя	3–4-я неделя	5-я неделя	Поддерживающая доза* (6-я неделя)
а) Дополнительная терапия с ингибиторами глюкуронизации ламотриджина, например, с вальпроатом	12,5 мг (25 мг через день	25 мг (1 раз в сутки)	50 мг (1 раз в сутки или за 2 приема)	100 мг (1 раз в сутки или в 2 приема) (максимальная суточная доза 200 мг)
б) Дополнительная терапия с индукторами глюкуронизации ламотриджина у пациентов, не принимающих ингибиторы, такие как вальпроат. Эту схему лечения нужно применять: - с фенитоином, - с карбамазепином, - с фенобарбиталом, - с примидоном или другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	50 мг (1 раз в сутки)	100 мг (2 приема)	200 мг (2 приема)	300 мг на 6-й неделе, повышая в случае необходимости до 400 мг/сутки на 7-й неделе (2 приема)
в) Монотерапия ламотриджином или дополнительная терапия у пациентов, которые  применяют другие  препараты, существенно не  ингибирующие или  индуцирующие глюкуронизацию ламотриджина	25 мг (1 раз в сутки)	50 мг (1 раз в сутки или за 2 приема)	100 мг (1 раз в сутки или за 2 приема)	200 мг (от 100 до 400 мг) (1 раз в сутки или за 2 приема)

Примечание. Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, следует применять схему повышения дозы, рекомендуемую для сопутствующего применения вальпроата.

*Поддерживающая доза может быть изменена в зависимости от клинического ответа.

а) Дополнительная терапия ингибиторами глюкуронизации ламотриджина, например, вальпроатом.

Начальная доза для пациентов, принимающих в качестве сопутствующей терапии ингибитор глюкуронизации, например, вальпроат, составляет 25 мг через день в течение 2 недель, затем 25 мг 1 раз в сутки следующие 2 недели. Дозу следует повысить до 50 мг в сутки (за 1–2 приема) на 5-й неделе. Обычной дозой для достижения оптимального ответа является 100 мг на сутки (за 1-2 приема). Однако дозу можно увеличить к максимальной 200 мг/сутки в зависимости от клинического ответа.

б) Дополнительная терапия индукторами глюкуронизации ламотриджина у пациентов, не принимающих ингибиторы, такие как вальпроат. Эту схему следует применять с фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, примидоном или другими индукторами глюкуронизации ламотриджина

Начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 100 мг в сутки (за                2 приема) следующие 2 недели. Дозу следует повысить до 200 мг/сутки (за 2 приема) на 5-й неделе. Доза может быть повышена до 300 мг/сутки на 6-й неделе, однако обычной дозой для достижения оптимального ответа является 400 мг/сутки (за 2 приема), которая может быть назначена с 7-й недели.

в) Монотерапия ламотриджином или дополнительная терапия у пациентов, принимающих препараты, которые существенно не индукцируют или угнетают глюкуронизацию ламотриджина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Начальная доза составляет 25 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 50 мг/сутки (за 1-2 приема) следующие 2 недели. Дозу следует повысить до 100 мг/сутки на 5-й неделе. Обычной дозой для достижения оптимального ответа является 200 мг/сутки (за 1-2 приема). Однако во время клинических исследований применяли дозы в пределах 100-400 мг.

После достижения необходимой поддерживающей дозы другие психотропные препараты могут быть отменены согласно приведенной ниже схеме (см. табл. 4).

Таблица 4.

Поддерживающая стабилизационная доза при биполярных нарушениях с дальнейшим прекращением приема сопутствующих психотропных или противоэпилептических средств

Режим лечения	1-я неделя	2-я неделя	с 3-й недели*
а) с дальнейшим прекращением приема ингибиторов глюкуронизации ламотриджина, например, вальпроата	Удвоить стабилизационную дозу, не превышая 100 мг/неделю, например, стабилизационная доза 100 мг/сутки будет повышена в 1-ю неделю до            200 мг/сутки	Поддерживать эту дозу 200 мг/сутки (распределенную на 2 приема)
б) с дальнейшей отменой индукторов глюкуронизации ламотриджина в зависимости от начальной дозы. Эту схему лечения необходимо применять с:  - фенитоином, - карбамазепином, - фенобарбиталом, - примидоном или с другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	400 мг/сутки	300 мг/сутки	200 мг/сутки
300 мг/сутки	225 мг/сутки	150 мг/сутки
200 мг/сутки	150 мг/сутки	100 мг/сутки
в) с дальнейшим прекращением приема других препаратов, существенно не угнетающих или индуцирующих глюкуронизацию ламотриджина	Поддерживать дозу, полученную при повышении дозы                  (200 мг/сутки), распределенную на 2 приема (100–400 мг)

* При необходимости доза может быть повышена до 400 мг/сутки.

Примечание. Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, необходимо применять режим терапии, при котором сохраняется существующая доза препарата Ламал^® и ее коррекция проводится на основе клинического состояния.

а) С дальнейшим прекращением приема ингибиторов глюкуронизации ламотриджина, например, вальпроата

Стабилизационную дозу ламотриджина необходимо удвоить и сохранить на этом уровне после прекращения приема вальпроата.

б) С дальнейшим прекращением приема индукторов глюкуронизации ламотриджина в зависимости от начальной поддерживающей дозы. Эта схема лечения должна применяться с фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, примидоном или с другими индукторами печеночных ферментов.

Доза ламотриджина должна быть постепенно снижена на протяжении 3 недель после прекращения приема препаратов, индуцирующих глюкуронизацию.

в) С дальнейшим прекращением приема других препаратов, которые существенно не индуцируют или угнетают глюкуронизацию ламотриджина.

Необходимо хранить уровень дозы, достигнутый после режима ее повышения.

Изменение дозирования ламотриджина для пациентов с биполярными расстройствами при дополнительном назначении других препаратов.

Клинического опыта изменения дозирования ламотриджина при назначении других препаратов нет, но, базируясь на данных относительно взаимодействия лекарственных средств, рекомендуется нижеприведенная схема (см. табл. 5).

Таблица 5.

Изменение дозирования ламотриджина для пациентов с биполярными расстройствами при дополнительном назначении других препаратов

Режим лечения	Стабилизационная доза ламотриджина (мг/сутки)	1-я неделя (мг/сутки)	2-я неделя (мг/сутки)	с 3-й недели (мг/сутки)
Дополнительное назначение ингибиторов глюкуронизации ламотриджина, например, вальпроата, в зависимости от дозы ламотриджина	200	100	Поддерживать эту дозу (100)
300	150	Поддерживать эту дозу (150)
400	200	Поддерживать эту дозу (200)
Дополнительное назначение индукторов глюкуронизации ламотриджина больным, не принимающим вальпроат, и в зависимости от начальной дозы ламотриджина. Эту схему лечения нужно применять с: - фенитоином, - карбамазепином, - фенобарбиталом, - примидоном или другими индукторами глюкуронизации ламотриджина	200	200	300	400
150	150	225	300
100	100	150	200
Дополнительное назначение других препаратов, которые существенно не подавляют или индуцируют глюкуронизацию ламотриджина.	Поддерживать дозу, достигнутую после режима повышения дозы (200) (100–400)

Примечание. Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты с невыясненным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, необходимо применять режим лечения, рекомендуемый для сопутствующего применения вальпроата.

Прекращение приема ламотриджина пациентам с биполярными расстройствами.

Не отмечали повышение частоты, степени тяжести или типа побочных реакций после внезапной отмены препарата по сравнению с плацебо. Поэтому прекращать прием препарата можно сразу, без постепенного снижения дозы.

Дети и подростки.

Ламал^® не предназначен для лечения биполярных расстройств у детей и подростков (см. раздел «Особенности применения»). Изучение безопасности и эффективности применения ламотриджина для лечения биполярных расстройств в этой возрастной группе не проводилось. Соответственно, невозможно дать рекомендации относительно дозирования препарата.

Общие рекомендации по дозированию для особых групп пациентов.

Женщины, принимающие гормональные контрацептивы.

а) Начало лечения ламотриджином пациентов, которые уже принимают гормональные контрацептивы.

Хотя пероральные контрацептивы повышают клиренс ламотриджина, нет необходимости коррекций в схемах увеличения дозы ламотриджина в случае приема только гормональных контрацептивов. Дозу повышать по рекомендованной схеме в случаях, когда ламотриджин добавляется к вальпроату (ингибитор глюкуронизации ламотриджина) или к индуктору глюкуронизации ламотриджина или ламотриджин добавляется при отсутствии вальпроата или индуктора глюкуронизации ламотриджина (см. табл. 1 и 3).

б) Начало курса лечения гормональными контрацептивами пациентов, принимающих поддерживающие дозы ламотриджина и не принимающих индукторы глюкуронизации ламотриджина.

Поддерживающую дозу ламотриджина в большинстве случаев необходимо увеличить в два раза. Рекомендуется от начала лечения гормональными контрацептивами дозу ламотриджина повышать от 50 до 100 мг/сутки каждую неделю согласно индивидуальному клиническому ответу на лечение. Повышение дозы не должно превышать указанный уровень, если только согласно клиническому ответу на лечение такое повышение дозы не будет необходимо.

в) Прекращение курса лечения гормональными контрацептивами пациентов, принимающих поддерживающие дозы ламотриджина и не принимающих индукторы глюкуронизации ламотриджина.
Поддерживающую дозу ламотриджина в большинстве случаев необходимо снизить до 50 %. Рекомендуется суточную дозу ламотриджина снижать постепенно от 50 до 100 мг/сутки каждую неделю (не более 25 % общей дозы за 1 неделю) на протяжении 3 недель, если согласно индивидуальному клиническому ответу терапия не будет назначена иначе.

Применение вместе с атазанавиром/ритонавиром.

Хотя применение атазанавира/ритонавира снижает концентрацию ламотриджина в плазме крови, изменять рекомендованные схемы повышения дозировки ламотриджина не требуется, основываясь на применении атазановира/ритонавира. Увеличение дозы препарата должно базироваться на рекомендациях в зависимости от схем применения препарата Ламал^®: или Ламал^® добавляется к препарату (ингибитора глюкуронизации ламотриджина), либо к индуктору глюкуронизации ламотриджина, или Ламал^® добавляется при отсутствии вальпроата или индуктора глюкуронизации ламотриджина.

У пациентов, которые уже применяют поддерживающие дозы ламотриджина и не применяют индукторы глюкуронизации, дозу ламотриджина можно повышать, если добавляется лечение атазанавиром/ритонавиром, или снижать, если лечение атазанавиром/ритонавиром прекращается.

Пациенты пожилого возраста (с 65 лет).

В изменении дозы нет необходимости. Фармакокинетика ламотриджина в этой возрастной группе не отличается от таковой у пациентов среднего возраста.

Печеночная недостаточность.

Начальная доза, повышение дозы и поддерживающая доза должны быть снижены в целом на 50 % у пациентов с умеренной (степень В по шкале Чайлда-Пью) и на 75 % – с тяжелой (степень С по шкале Чайлда-Пью) печеночной недостаточностью. Повышение дозы и поддерживающая доза корректируются согласно клиническому эффекту.

Почечная недостаточность.

При назначении препарата больным с почечной недостаточностью необходимо соблюдать осторожность. При лечении больных с терминальной стадией почечной недостаточности начальная доза ламотриджина базируется на индивидуальной схеме противоэпилептического лечения, при лечении больных со значительной почечной недостаточностью нужно снижать поддерживающую дозу ламотриджина.

Повторное начало лечения.

Если пациенту, прекратившему лечение, следует назначать повторное лечение, нужно четко установить необходимость повышения поддерживающей дозы, так как существует риск возникновения высыпаний в связи с высокой начальной дозой и превышением рекомендованной схемы повышения дозы ламотриджина. Чем больший интервал между временем приема предыдущей дозы, тем с большим вниманием необходимо проводить повышение дозы до достижения уровня поддерживающей дозы. Если интервал после прекращения приема ламотриджина превышал период полувыведения в пять раз, дозу ламотриджина повышают до уровня поддерживающей дозы согласно существующей схеме.

Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, если лечение было прекращено в связи с появлением высыпаний вследствие предыдущего применения ламотриджина. В таком случае при решении вопроса относительно повторного назначения препарата необходимо взвесить ожидаемую пользу и возможный риск. 

Дети.

Действие ламотриджина в качестве монотерапии для лечения детей до 2-х лет или дополнительной терапии для лечения детей до 1 месяца не изучалось. Эффективность и безопасность ламотриджина как дополнительной терапии парциальных приступов у детей от 1 месяца до 2 лет не установлены.  Поэтому препарат не рекомендуется применять детям в этой возрастной категории.

Ламотриджин не показан для применения детям с биполярным расстройством (см. разделы «Особенности применения» и «Противопоказания»). Эффективность и безопасность применения ламотриджина у пациентов с биполярными расстройствами этой возрастной группы не изучались, поэтому рекомендаций относительно режима дозирования нет.

Передозировка.

Описаны случаи острой передозировки (при приеме доз, в 10-20 раз превышавших максимальные терапевтические дозы), включая летальные исходы. Симптомами передозировки были атаксия, нистагм, нарушение сознания, большие эпилептические приступы и кома. Также при передозировке сообщалось о расширении комплекса QRS на электрокардиограмме (нарушение внутрижелудочковой проводимости).

В случае передозировки пациента необходимо госпитализировать для проведения соответствующей поддерживающей терапии.

Побочные реакции.

Побочные эффекты можно разделить на 2 группы - специфические для эпилепсии и биполярных расстройств. Однако для оценки общего профиля безопасности применения препарата следует принимать во внимание обе. Для оценки частоты развития побочных эффектов следует принимать следующую классификацию: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000).

Эпилепсия.
Кожа и подкожные ткани: очень часто: кожная сыпь; редко: мультиформная эксудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона); очень редко: токсический эпидермальный некролиз.

При проведении двойных слепых клинических исследований у взрослых комбинированного лечения ламотриджином кожные высыпания отмечали у 10 % больных, принимавших ламотриджин, и у 5 % пациентов, принимавших плацебо. Высыпания были причиной отмены препарата у 2 % больных. Кожные высыпания имели макулопапулезный характер, чаще возникали в течение 8 недель после начала лечения и исчезали после прекращения приема ламотриджина.

Изредка сообщалось о возникновении тяжелых угрожающих жизни кожных реакций, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Хотя большинство пациентов выздоравливают после прекращения приема препарата, у некоторых из них остаются необратимые рубцы, в единичных случаях эти симптомы приводили к летальному исходу.

Общий риск возникновения кожной сыпи, очевидно, тесно связан с высокими начальными дозами ламотриджина и превышением рекомендованной схемы повышения доз при терапии ламотриджином, а также с сопутствующим применением вальпроата.

Также сообщалось, что кожные высыпания являются частью синдрома гиперчувствительности, который сопровождается различными системными симптомами (см. «Иммунная система»).
Кровь и лимфатическая система: очень редко: гематологические отклонения (в том числе нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, апластическая анемия и агранулоцитоз), лимфаденопатия.

Гематологические отклонения и лимфаденопатия могут быть как связаны, так и не связаны с синдромом гиперчувствительности.

Иммунная система: очень редко: синдром гиперчувствительности, включая такие симптомы как лихорадка, лимфаденопатия, отек лица, изменения показателей крови и нарушение функции печени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и полиорганная недостаточность.

Также сообщалось о высыпаниях как части синдрома гиперчувствительности, сопровождавшегося различными системными проявлениями, включая лихорадку, лимфаденопатию, отек лица, изменения крови и нарушение функции печени. Синдром может иметь различные степени тяжести и редко может приводить к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и полиорганной недостаточности. Важно отметить, что ранние признаки гиперчувствительности (например, лихорадка и лимфаденопатия) могут возникать даже при отсутствии кожных высыпаний. При наличии таких симптомов пациента следует немедленно осмотреть и, при отсутствии других причин, прекратить применение препарата.
Психические нарушения: часто: агрессивность, раздражительность, тревожность; очень редко: тик, галлюцинации и спутанность сознания.

По другим клиническим данным: очень редко: ночной бред.

Нервная система: при монотерапии (по данным клинических исследований) очень часто: головная боль; часто: сонливость, бессонница, головокружение, тремор; нечасто: атаксия; редко: нистагм.

По другим клиническим данным: очень часто: сонливость, атаксия, головная боль, головокружение; часто: нистагм, тремор, бессонница; редко: асептический менингит (см. «Особенности применения»), очень редко: тревожное возбуждение, нарушения равновесия, двигательные расстройства, обострение болезни Паркинсона, экстрапирамидные эффекты, хореоатетоз, увеличение частоты приступов.

Описано, что ламотриджин может ухудшить симптомы паркинсонизма у пациентов с этой болезнью. Есть отдельные сообщения об экстрапирамидных эффектах и хореоатетозе у больных этой патологией.

Органы зрения: по данным клинических исследований (монотерапия ламотриджином) нечасто: диплопия, пелена перед глазами.

По другим клиническим данным: очень часто: диплопия, пелена перед глазами; редко: конъюнктивит.
Желудочно-кишечный тракт: при монотерапии (по данным клинических испытаний): часто: тошнота, рвота и диарея.
По другим клиническим данным: очень часто: тошнота, рвота; часто: диарея.
Гепатобилиарная система: очень редко: повышение показателей функциональных печеночных проб, нарушение функции печени, печеночная недостаточность.
Нарушение функции печени обычно возникает в связи с реакциями гиперчувствительности, но существуют отдельные случаи без видимых признаков гиперчувствительности.
Опорно-двигательная система и соединительные ткани: очень редко: волчаночноподобные реакции.
Общие нарушения: часто: повышенная утомляемость.

Прочие: резкая отмена препарата Ламал^®, как и других противоэпилептических препаратов, может спровоцировать учащение судорожных приступов, связанных с развитием синдрома отмены. Установлено, что при недостаточной эффективности препарата, в том числе при эпилептическом статусе, может отмечаться рабдомиолиз, полиорганная дисфункция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – иногда с летальным исходом.

Биполярное расстройство.

Кожа и подкожные ткани: очень часто: кожная сыпь; редко: мультиформная эксудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона).
По данным всех клинических исследований (контролируемых и неконтролируемых), у больных биполярным расстройством кожные высыпания отмечались у 12 % пациентов, принимавших ламотриджин. Тогда как в контролируемых исследованиях кожную сыпь выявляли у 8 % больных, лечившихся ламотриджином, по сравнению с 6 % больных, принимавших плацебо.
Желудочно-кишечный тракт: часто: сухость во рту.

Психические нарушения: по другим клиническим данным: очень редко: ночной бред.

Нервная система: очень часто: головная боль; часто: тревожное возбуждение, сонливость, головокружение.
Опорно-двигательная система и соединительные ткани: часто: артралгия.

Общие нарушения: часто: боль, боль в спине.

Срок годности.

3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 ^оС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

Таблетки 25 мг и 50 мг: по 10 таблеток в блистере из алюминиевой фольги и поливинилхлоридной пленки; по 3 блистера (30 таблеток) в пачке из картона.

Таблетки 100 мг и 200 мг: по 15 таблеток в блистере из алюминиевой фольги и поливинилхлоридной пленки; по 2 блистера (30 таблеток) в пачке из картона.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Алкалоид АД-Скопье.

Alkaloid AD-Skopje.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Бульвар Александра Македонского, 12, Скопье, 1000, Республика Македония.

Bulevar Aleksandar Makedonski 12, Skopje, 1000, Republic of Macedonia.